ลงทะเบียนผู้ป่วย

ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ
นามสกุล
อายุ
วัน เดือน ปี เกิด
เพศ  ชาย หญิง
ส่วนสูง (ซม.)
น้ำหนัก (กก.)
เลขหนังสือเดินทาง
อีเมล
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
อาการ

ข้อมูลติดต่อฉุกเฉิน

ชื่อ
อีเมล
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

ข้อมูลการผ่าตัด

วันที่จะเข้ารับการผ่าตัด
วันที่เดินทางมาถึงกรุงเทพฯ
การผ่าตัดที่ท่านต้องการ?
ผลลัพธ์ที่ท่านคาดหวังหลังการผ่าตัด?
(กรุณาระบุ)
คำถามที่ต้องการถามแพทย์ผู้ผ่าตัด

ปัญหาสุขภาพ

เบาหวาน หรือปัญหาน้ำตาลในเลือด:  มี ไม่มี
ไทรอยด์เป็นพิษ  มี ไม่มี
โรคหัวใจ  มี ไม่มี
โรคปอด  มี ไม่มี
โรคความดันโลหิต  มี ไม่มี
โรคไตและโรคตับ  มี ไม่มี
เลือดผิดปกติ  มี ไม่มี
ประวัติการเป็นมะเร็ง/เป็นมะเร็ง  มี ไม่มี
โรคประจำตัวหรือโรคอื่นๆ
ที่ไม่ได้ระบุข้างต้น
คุณแพ้ยา อาหาร หรือเครื่องดื่มไหม?
โปรดระบุ
คุณสูบบุหรี่ไหม?  สูบ ไม่สูบ
ถ้าคุณสูบ สูบวันละกี่ม้วน?
สูบครั้งสุดท้ายเมื่อใด?
คุณดื่มแอลกฮอลไหม?  ดื่ม ไม่ดื่ม
ถ้าดื่ม คุณดื่มบ่อยแค่ไหน?
กรุณาระบุยาที่คุณทานเป็นประจำ
พร้อมบอกปริมาณที่ทานต่อครั้ง
คุณเคยแพ้ยาอะไรไหม?
โปรดระบุ?
 Yes No
ถ้าคุณทานยาครั้งสุดท้ายเมื่อใด?

สำหรับผู้หญิง

คุณทานยาคุมกำเนิด
หรือการให้ฮอร์โมนทดแทน?
 ใช่ ไม่ใช่
คุณกำลังตั้งครรภ์?  ใช่ ไม่ใช่
คุณมีการวางแผนว่าจะตั้งครรภ์อีก?  ใช่ ไม่ใช่
คูณคลอดบุตรครั้งล่าสุดเมื่อใด
(Month & Year)
คุณให้นมบุตรครั้งสุดท้ายเมื่อใด
(Month & Year)

แนบเอกสารทางการแพทย์

เมื่อคุณส่งแบบฟอร์มนี้แล้วแสดงว่า คุณยอมรับข้อมูลทั้งหมดว่าเป็นความจริงและคุณกรอกครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว
Input this code: captcha