ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่

/ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ 2019-01-25T16:10:57+07:00
ข้อมูลทั่วไป
สิทธิรักษาพยาบาล
อื่นๆโปรดระบุ                                        
คำนำหน้าชื่อ
ชื่อ (name)*
นามสกุล (lastname)*
เบอร์โทรศัพท์*
วัน เดือน ปี เกิด* (วว/ดด/ปปปป)ค.ศ.
อายุ:
*โปรดเลือกวันที่
อีเมล
ที่อยู่ปัจจุบัน*
ศาสนา
 
สถานภาพ
อาชีพ
 
อาการ
ผู้ที่สามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน
ชื่อ-สกุล*
เบอร์โทรศัพท์
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
หมายเหตุ : กรุณาบันทึกเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เพื่อโรงพยาบาลสามารถแจ้งผลการตรวจ/นัดหมาย/เลื่อนนัด ให้กับท่านได้
เวลานัดหมายที่ท่านเลือกไว้อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้
แนบเอกสารทางการแพทย์
เมื่อคุณส่งแบบฟอร์มนี้แล้วแสดงว่า คุณยอมรับข้อมูลทั้งหมดว่าเป็นความจริงและคุณกรอกครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว