ข้อมูลทั่วไป

    สิทธิรักษาพยาบาล

    อื่นๆโปรดระบุ

    คำนำหน้าชื่อ

    ชื่อ(name)*

    นามสกุล(lastname)*

    เบอร์โทรศัพท์*(Tel)

    เลขที่เอกสารยืนยันตัวตน (ID CARD)

    ประเภทของบัตร(Card type)

    วัน เดือน ปี เกิด*

    (วว/ดด/ปปปป)ค.ศ.

    อายุ

    (*โปรดเลือกวันที่) :

    อีเมล:

    ที่อยู่ปัจจุบัน*

    ----------------------------

    ศาสนา

     

    สถานภาพ

    อาชีพ
    อื่นๆโปรดระบุ
    อาการ
    ------------------------------------------

    ผู้ที่สามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน

    ชื่อ-สกุล*

    เบอร์โทรศัพท์

    ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

    หมายเหตุ : กรุณาบันทึกเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เพื่อโรงพยาบาลสามารถแจ้งผลการตรวจ/นัดหมาย/เลื่อนนัด ให้กับท่านได้
    เวลานัดหมายที่ท่านเลือกไว้อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้
    แนบเอกสารทางการแพทย์
    เมื่อคุณส่งแบบฟอร์มนี้แล้วแสดงว่า คุณยอมรับข้อมูลทั้งหมดว่าเป็นความจริงและคุณกรอกครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว