Skip to content
EN
CN
Search for:
หน้าแรก
บริการของเรา
บริการประกันชีวิต Insurance service
ค้นหาแพทย์
แพ็คเกจ&โปรโมชั่น
ผลิตภัณฑ์ EKH
รู้จักเรา
รู้จักโรงพยาบาลเอกชัย
รางวัลแห่งความภาคภูมิใจ
ส่วนร่วมต่อสังคม
นักลงทุนสัมพันธ์
ติดต่อเรา
ติดต่อเรา
ร่วมงานกับเรา
แบบสอบถามความพึงพอใจ
Search for:
ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
Home
ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
admin
2021-03-08T09:50:49+07:00
ข้อมูลทั่วไป
คำนำหน้าชื่อ
นาย(Mr.)
นาง(Mrs.)
นางสาว(Miss)
ด.ช.(Boy)
ด.ญ.(Girl)
ชื่อ(name)*
นามสกุล(lastname)*
ชื่อกลาง(Middlename)
วัน เดือน ปี เกิด (Date of Birth)*
อายุ (Age)
เพศ (Gender)
ชาย (Male)
หญิง (Female)
สถานภาพ (Marital status)
โสด (Single)
สมรส (Married)
ที่อยู่ปัจจุบัน*
ชื่อบริษัท/ที่ทำงาน (Work office/company name)
ที่อยู่บริษัท
เบอร์โทรศัพท์*(Tel)
อีเมล์ (E-mail)
สำเนาหลักฐานประจำตัว(Patient's document)
บัตรประชาชน (ID Card)
หนังสือเดินทาง(Passport)
ใบขับขี่ (Driver Liars)
หมายเลขบัตร
แนบเอกสาร
อาการ
สิทธิรักษาพยาบาล
ชำระเงินเอง
ประกันสุขภาพ/อุบัติเหตุ
บริษัทคู่สัญญา
ผู้ที่สามารถติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน
ชื่อ-สกุล
เบอร์โทรศัพท์
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
หมายเหตุ :
กรุณาบันทึกเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เพื่อโรงพยาบาลสามารถแจ้งผลการตรวจ/นัดหมาย/เลื่อนนัด ให้กับท่านได้
เวลานัดหมายที่ท่านเลือกไว้อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้
เมื่อคุณส่งแบบฟอร์มนี้แล้วแสดงว่า คุณยอมรับข้อมูลทั้งหมดว่าเป็นความจริงและคุณกรอกครบถ้วนสมบูรณ์แล้ว
Δ
×
Close product quick view
×
Title
Page load link
Go to Top